届出書・申請書ダウンロード

様式ダウンロード

申請書には、それぞれ定められた添付書類や証明欄への証明が必要となりますのでご確認ください。不明な点やこれ以外の届出書・申請書については、中建国保の支部または出張所にお問い合わせください。

こんなとき 様式 記入例
保険料の免除を受けるとき 保険料徴収猶予または減免に関する申請書  
マイナ保険証の利用登録を
解除するとき
マイナ保険証利用登録の解除申請書兼資格確認書交付申請書 記入例
子どもが生まれたとき 出産育児一時金支給申請書 記入例
海外で出産したとき 出産育児一時金支給申請書  
組合員が出産して休んだとき 出産手当金支給申請書 記入例
被保険者が死亡したとき 葬祭費支給申請書 記入例
組合員が病気などで連続して5日以上
仕事を休んだとき
傷病手当金支給申請書 記入例
高額療養費に該当したとき 高額療養費支給申請書 記入例
高額療養費の代理委任をするとき 高額療養費代理委任状
窓口での負担を軽減したいとき 限度額適用・標準負担額減額
認定申請書
記入例
慢性腎不全等の高額な治療が
長期間必要になったとき
特定疾病認定申請書 記入例
医療費の払い戻しを受けるとき 療養費支給申請書 記入例
海外で病院にかかったとき
(海外療養費)
療養費支給申請書等 記入例
健康診断を受けるとき 健康診査補助金申請書
(個人用)


特定健診質問票
記入例
中建国保加入前に受けた
特定健診情報を提供することに
同意しないとき
特定健診情報の提供に関する
不同意申出書
記入例
インフルエンザの予防接種を
受けるとき
インフルエンザ予防接種
補助金申請書
記入例
肺炎球菌の予防接種を
受けるとき
肺炎球菌予防接種
補助金申請書
記入例
保養施設を利用したとき 保養施設利用者
補助金申請書(個人用)
記入例
在宅介護のために住宅改修をしたとき 在宅介護支援住宅
改修補助金申請書
記入例
交通事故(相手がいる交通事故)または他人(第三者)の行為によりケガをしたとき 第三者行為による傷病届 記入例
単独での交通事故を起こしたとき 自損事故証明書 記入例
中建国保をやめた方で「医療費のお知らせ」の交付を希望するとき 医療費のお知らせ交付申請書 記入例