中建国保の給付 医療費が高額になったとき中建国保の給付 医療費が高額になったとき

高額療養費とは

病院・診療所等で支払った一部負担金の合計額が高額になった場合(ひとつの病院・診療所等で、月の1日から末日までに自己負担限度額を超えた場合)には、申請により、その超えた額を支給します。

払い戻しの対象となった場合、世帯全員の所得・課税情報が必要となりますが、中建国保ではマイナンバーを利用して情報を取得します。ただし、所得・課税情報の取得ができなかった人には、中建国保の支部・出張所から個別に連絡しますので、所得・課税証明書の提出をお願いします。

高額療養費の自己負担限度額

70歳未満の人

70歳未満の人
所得区分 国保世帯全体 多数該当
上位所得者「ア」 252,600円
+(医療費-842,000円)
×1%
140,100円
上位所得者「イ」 167,400円
+(医療費-558,000円)
×1%
93,000円
一般「ウ」 80,100円
+(医療費-267,000円)
×1%
44,400円
一般「エ」 57,600円 44,400円
低所得者「オ」 35,400円 24,600円
特定疾病
認定者
上位所得者
(慢性腎不全のみ)
20,000円
上位所得者以外 10,000円

※多数該当とは、過去12ヵ月のうち高額療養費が3回以上支給されているとき、4回目以降は自己負担限度額が減額されることをいいます。

所得区分の基準となる金額

上位所得者「ア」 旧ただし書き所得合計901万円超

上位所得者「イ」 旧ただし書き所得合計600万円超~901万円以下

一般「ウ」 旧ただし書き所得合計210万円超~600万円以下

一般「エ」 旧ただし書き所得合計210万円以下で非課税と判定できない

低所得者「オ」 加入者全員が市区町村民税の所得割・均等割とも非課税

70歳以上の人

所得区分 外来(個人ごと) 高齢世帯合算(入院含む) 多数該当
現役並み所得者 Ⅲ 課税所得
690万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
Ⅱ 課税所得
380万円以上
167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
Ⅰ 課税所得
145万円以上
80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
一般 18,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円(多数該当 44,400円)
低所得者 8,000円 24,600円
15,000円
特定疾病認定者 10,000円

※現役並み所得者とは、中建国保に加入している同一世帯の70歳以上75歳未満の人の中に、課税所得が145万円以上の人が1人でもいる場合です。

※低所得者IIは住民税非課税世帯、低所得者Iは住民税非課税世帯であり、各所得も全て無い世帯となります。

※月の途中で75歳になり後期高齢者医療制度へ移行する場合、移行した月の自己負担限度額は上記金額の2分の1になります。

自己負担額の計算には基準があります

  • ①暦月ごとに計算します。
    月の1日から末日までの受診を1ヵ月として計算します。翌月にまたがる場合、計算は別になります。ただし、同一月内にいったん退院して、またそこへ再入院したような場合は、合わせて計算されます。
  • ②病院・診療所・訪問看護をうけている人ごとに計算します。
    複数の病院へ同時にかかっている場合は病院ごとに計算します。また訪問看護をうけている場合も同様です。
  • ③歯科は別の病院(診療所)として扱います。
    病院または診療所に内科などの科と歯科がある場合は、内科などの科と歯科は、別の病院または診療所として扱います。
  • ④入院と外来は別々に扱います。
    ひとつの病院・診療所でも、入院と外来は別々に扱います。

こんなときは

  • ①月に21,000円以上を2回以上支払ったとき(世帯合算)
    ひとつの世帯で1ヵ月に21,000円以上の自己負担額を1人で2ヵ所以上に支払うか、あるいは2人以上が支払ったとき(70歳以上の家族がいる場合は70歳以上の人の自己負担額を全部合算)、自己負担限度額を超えた額が、後で払い戻されます。
  • ※他の健康保険の加入者とは合算されません。
  • ②年4回以上、高額療養費に該当したとき(多数該当世帯)
    ひとつの世帯で直近の12ヵ月間に高額療養費がすでに3回支給されている場合には、4回目以降は自己負担限度額が所得区分に応じて減額されます。
  • ※ただし、70歳以上の人は現役並み所得者及び一般区分の入院のみ。

手続きにはマイナンバーの記入と本人確認が必要です。(本人確認の書類についてはこちら

●保険証と印鑑の他に必要な書類

  • ①高額療養費支給申請書(中建国保の窓口にあります)
  • ②組合員と中建国保に加入している家族全員分の所得・課税証明書または非課税証明書(マイナンバーによる情報連携で所得課税情報が取得できない場合)
  • ※受診した月の属する年度の証明書が必要です。ただし受診した月が4月から7月のときは前年度の証明書となります。
  • ③マイナンバーに関する本人確認書類
注意

・保険診療の対象とならない、入院したときの食事代・差額ベッド代などは自己負担額には含まれません。

・払い戻しは、治療をうけた月から、早くても3ヵ月後になります。

・国や都県、市区町村の行う公費負担医療の適用をうけている人の高額療養費は、中建国保が直接関係機関に支払います。原則として払い戻しはありません。

・ケガによる治療の場合は、傷病原因等報告書(調査票)をあわせて提出してください。

窓口での負担を軽減する方法
(高額療養費の
現物給付)があります

 中建国保が交付した「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を保険証と一緒に病院・診療所等に提示した場合は、ひとつの病院・診療所等で1ヵ月の支払いが高額療養費の自己負担限度額までとなります。

 70歳未満の人が窓口での負担額を軽減するためには、中建国保に「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を提出し、認定証の交付をうけます。

 70歳以上の人のうち、現役並み所得者II・Iと低所得者に区分される人が窓口での負担額を軽減するためには、「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を提出し、認定証の交付をうける必要があります。現役並み所得者IIIと一般区分の人については、保険証と高齢受給者証のみで該当する区分の負担となります。

 ご自身の所得区分については、支部または出張所にお問い合わせください。

※緊急を要する場合等、所得・課税証明書または非課税証明書の提出が必要となることがあります。(受診する人が70歳未満の人は世帯全員分。70歳以上の人は、同じ世帯の70歳以上の人の分。ただし、70歳以上で低所得者Ⅱ・Ⅰに該当する場合は世帯全員分。)

※オンライン資格確認により所得区分を確認できる病院・診療所等では「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示は不要なため、中建国保に申請書を提出する必要はありません。

手続きにはマイナンバーの記入と本人確認が必要です。(本人確認の書類についてはこちら

●保険証と印鑑の他に必要な書類

  • ①限度額適用・標準負担額減額認定申請書(中建国保の窓口にあります)
  • ②組合員と中建国保に加入している家族全員分の所得・課税証明書または非課税証明書(マイナンバーによる情報連携で所得課税情報が取得できない場合)
  • ③マイナンバーに関する本人確認書類
注意

・通院または入院した月の月末までに申請すれば、その月から適用されます。(翌月になると、さかのぼって適用はされません)

・健康保険適用部分のみが対象になります。入院時の食事代、差額ベッド代などは除きます。

・70歳未満の組合員は、支払った自己負担限度額から17,500円を超えた額が後日、償還金として払い戻されます。

特定の疾病の方で、
高額な治療が長期間必要になったとき

高額な治療が長期間必要になった場合には医療費の負担軽減を図るため、申請により中建国保から「特定疾病療養受療証」を交付します。お医者さんにかかるときは「保険証」と一緒に提出してください。

交付に必要な所得・課税情報は、中建国保でマイナンバーを利用して取得します。ただし、所得・課税情報の取得ができなかった人には、中建国保の支部・出張所から個別に連絡しますので、所得・課税証明書を提出してください。

※オンラインで資格確認ができる病院や薬局であれば、「特定疾病療養受療証」の提示は不要です。

対象疾病 70歳未満 70歳以上
人工透析をうけている慢性腎不全 上位
所得者
20,000円 10,000円
一般・
非課税
10,000円
血漿分画製剤を投与している
先天性血液凝固第Ⅷ因子障害
または第Ⅳ因子障害(血友病)
10,000円
抗ウイルス剤を投与している
後天性免疫不全症候群

※慢性腎不全の人で人工透析の必要がなくなった場合には、原則として対象疾病から外れますので、「特定疾病療養受療証」を返してください。

手続きにはマイナンバーの記入と本人確認が必要です。(本人確認の書類についてはこちら

●保険証と印鑑の他に必要な書類

  • ①特定疾病認定申請書(中建国保の窓口にあります)
  • ※医師の証明をうけること
  • ②組合員と中建国保に加入している家族全員分の所得・課税証明書または非課税証明書(マイナンバーによる情報連携で所得課税情報が取得できない場合)
  • ③マイナンバーに関する本人確認書類

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