高額療養費とは

病院・診療所等で支払った一部負担金の合計額が高額になった場合（ひとつの病院・診療所等で、月の1日から末日までに自己負担限度額を超えた場合）には、申請により、その超えた額を支給します。

払い戻しの対象となった場合、世帯全員の所得・課税情報が必要となりますが、中建国保ではマイナンバーを利用して情報を取得します。ただし、所得・課税情報の取得ができなかった人には、中建国保の支部・出張所から個別に連絡しますので、所得・課税証明書の提出をお願いします。

高額療養費の自己負担限度額

■70歳未満の人

※多数該当とは、直近の12ヵ月のうち高額療養費が3回以上支給されているとき、4回目以降は自己負担限度額が減額されることをいいます。

所得区分の基準となる金額

上位所得者「ア」 旧ただし書き所得合計901万円超

上位所得者「イ」 旧ただし書き所得合計600万円超～901万円以下

一般「ウ」 旧ただし書き所得合計210万円超～600万円以下

一般「エ」 旧ただし書き所得合計210万円以下で非課税と判定できない

低所得者「オ」 加入者全員が市区町村民税の所得割・均等割とも非課税

■70歳以上の人

※現役並み所得者とは、中建国保に加入している同一世帯の70歳以上75歳未満の人の中に、課税所得が145万円以上の人が1人でもいる場合です。

※低所得者IIは住民税非課税世帯、低所得者Iは住民税非課税世帯であり、各所得もすべて無い世帯となります。

※月の途中で75歳になり後期高齢者医療制度へ移行する場合、移行した月の自己負担限度額は上記金額の2分の1になります。

●自己負担額の計算には基準があります

• ①暦月ごとに計算します
  月の1日から末日までの受診を1ヵ月として計算します。翌月にまたがる場合、計算は別になります。ただし、同一月内にいったん退院して再入院したような場合は、合わせて計算されます。
• ②病院・診療所・訪問看護を受けている人ごとに計算します
  複数の病院へ同時にかかっている場合は病院ごとに計算します。また訪問看護を受けている場合も同様です。
• ③歯科は別の病院（診療所）として扱います
  病院または診療所に内科などの診療科と歯科がある場合は、別の病院または診療所として扱います。
• ④入院と外来は別々に扱います
  ひとつの病院・診療所でも、入院と外来は別々に扱います。

●こんなときは

• ①月に21,000円以上を2回以上支払ったとき（世帯合算）
  ひとつの世帯で1ヵ月に21,000円以上の自己負担額を1人で2ヵ所以上に支払うか、あるいは2人以上が支払ったとき（70歳以上の家族がいる場合は70歳以上の人の自己負担額を全部合算）、自己負担限度額を超えた額が、後で払い戻されます。
• ※他の健康保険の加入者とは合算されません。

• ②年4回以上、高額療養費に該当したとき（多数該当世帯）
  ひとつの世帯で直近の12ヵ月のうち高額療養費がすでに3回支給されている場合には、4回目以降は自己負担限度額が所得区分に応じて減額されます。
• ※ただし、70歳以上の人は現役並み所得者及び一般区分の入院のみ。

手続きにはマイナンバーの記入と本人確認が必要です。（本人確認の書類についてはこちら）

●保険証の他に必要な書類

• ①高額療養費支給申請書（中建国保の窓口にあります）
• ②組合員と中建国保に加入している家族全員分の所得・課税証明書または非課税証明書（マイナンバーによる情報連携で所得課税情報が取得できない場合）
• ※受診した月の属する年度の証明書が必要です。ただし、受診した月が4月から7月のときは前年度の証明書となります。
• ③マイナンバーに関する本人確認書類

注意

・入院したときの食事代・差額ベッド代などは保険診療の対象とならないため、自己負担額には含まれません。

・払い戻しは、治療を受けた月から、早くても3ヵ月後になります。

・国や都府県、市区町村が行う公費負担医療の適用を受けている人の高額療養費は、中建国保が直接関係機関に支払います。原則として払い戻しはありません。

・ケガによる治療の場合は、傷病原因等報告書（調査票）を合わせて提出してください。

窓口での負担を軽減する方法
（高額療養費の
現物給付）があります

病院・診療所等の窓口での支払いを自己負担限度額までとする方法は２つあります。

１ オンライン資格確認による「限度額情報の提供」に同意する

オンライン資格確認を導入している病院・診療所等の窓口で保険証または保険証の利用登録がされたマイナンバーカードの提示を行う際、「限度額情報の提供」に同意し、所得区分の確認が可能な場合は、ひとつの病院・診療所等で1ヵ月の支払いが高額療養費の自己負担限度額までとなります。

２「限度額適用認定証」・「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示

オンライン資格確認が行えない病院・診療所等で、中建国保が交付した「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を保険証と一緒に窓口で提示した場合は、ひとつの病院・診療所等で1ヵ月の支払いが高額療養費の自己負担限度額までとなります。

●「限度額適用認定証」・「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付

70歳未満の人が認定証の交付を受けるには、中建国保に「限度額適用・標準負担額減額認定証申請書」を提出します。

70歳以上の人のうち、現役並み所得者Ⅱ・Ⅰと低所得者に区分される人が認定証の交付を受けるには、「限度額適用・標準負担額減額認定証申請書」を提出する必要があります。現役並み所得者Ⅲと一般区分の人については、申請は不要です。

ご自身の所得区分については、支部または出張所にお問い合わせください。

※緊急の場合等、所得・課税証明書または非課税証明書の提出が必要となることがあります（受診する人が70歳未満の人は世帯全員分。70歳以上の人は同じ世帯の70歳以上の人の分。ただし、70歳以上で低所得者Ⅱ・Ⅰに該当する場合は世帯全員分）。

手続きにはマイナンバーの記入と本人確認が必要です（本人確認の書類についてはこちら）

① 中建国保に申請書を提出する

提出するもの

●「限度額適用・標準負担額減額認定証申請書」

● 所得・課税証明書または非課税証明書

※中建国保でマイナンバーを利用して所得・課税情報を取得します。ただし、所得・課税情報の取得ができなかった人には、中建国保の支部・出張所から個別に連絡しますので、所得・課税証明書の提出をお願いします。

② 中建国保から「限度額適用認定証」または
「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付

③ 医療機関に提示する

病院・診療所等で保険証と一緒に認定証を提示してください。
会計のとき、自己負担限度額までの支払いとなります。

特定の疾病の方で、
高額な治療が長期間必要になったとき

高額な治療が長期間必要になった場合には医療費の負担軽減を図るため、申請により中建国保から「特定疾病療養受療証」を交付します。お医者さんにかかるときは保険証と一緒に提示してください。

交付に必要な所得・課税情報は、中建国保でマイナンバーを利用して取得します。ただし、所得・課税情報の取得ができなかった人には、中建国保の支部・出張所から個別に連絡しますので、所得・課税証明書を提出してください。

※オンラインで資格確認ができる病院や薬局であれば、特定疾病療養受療証の提示は不要です。

※慢性腎不全の人で人工透析の必要がなくなった場合には、原則として対象疾病から外れますので、特定疾病療養受療証を返却してください。

手続きにはマイナンバーの記入と本人確認が必要です。（本人確認の書類についてはこちら）

●保険証の他に必要な書類

• ①特定疾病認定申請書（中建国保の窓口にあります）
• ※医師の証明を受けること
• ②組合員と中建国保に加入している家族全員分の所得・課税証明書または非課税証明書（マイナンバーによる情報連携で所得課税情報が取得できない場合）
• ③マイナンバーに関する本人確認書類