中建国保の給付 医療費が高額になったとき中建国保の給付 医療費が高額になったとき

高額療養費とは

お医者さんの窓口で支払った一部負担金の合計額が高額になった場合(ひとつの医療機関などで、月の1日から末日までに自己負担限度額を超えた場合)に、申請により、その超えた額を支給します。高額療養費の申請には中建国保に加入している家族全員分の所得(課税)証明書または非課税証明書が必要になります。

高額療養費の自己負担限度額

70歳未満の人
所得区分 国保世帯全体 多数該当
上位所得者「ア」 252,600円
+(医療費-842,000円)
×1%
140,100円
上位所得者「イ」 167,400円
+(医療費-558,000円)
×1%
93,000円
一般「ウ」 80,100円
+(医療費-267,000円)
×1%
44,400円
一般「エ」 57,600円 44,400円
低所得者「オ」 35,400円 24,600円
特定疾病
認定者
上位所得者
(慢性腎不全のみ)
20,000円
上位所得者以外 10,000円

※多数該当とは、過去12ヵ月のうち高額療養費が3回以上支給されているとき、4回目以降は限度額が減額されることをいいます。

※「1%」とは、高額療養費の算定対象になった医療費の1%をいいます。

所得区分の基準となる金額

上位所得者「ア」 旧ただし書き所得合計901万円超

上位所得者「イ」 旧ただし書き所得合計600万円超~901万円以下

一般「ウ」 旧ただし書き所得合計210万円超~600万円以下

一般「エ」 旧ただし書き所得合計210万円以下で非課税と判定できない

低所得者「オ」 被保険者全員が市町村民税の所得割・均等割とも非課税

70歳以上の人(平成30年7月まで)
所得区分 外来
(個人ごと)
高齢世帯合算
(入院含む)
現役並み
所得者
57,600円 80,100円
+(医療費-267,000円)
×1%
[44,400円]
一般 14,000円
※年間上限
14.4万円
57,600円
[44,400円]
低所得者 8,000円 24,600円
15,000円
特定疾病
認定者
10,000円
70歳以上の人(平成30年8月から)
  所得区分 外来(個人ごと) 高齢世帯合算(入院含む)
現役並み所得者 Ⅲ 課税所得
690万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%[140,100円]
Ⅱ 課税所得
380万円以上
167,400円+(医療費-558,000円)×1%[93,000円]
Ⅰ 課税所得
145万円以上
80,100円+(医療費-267,000円)×1%[44,400円]
一般 18,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円[44,400円]
低所得者 8,000円 24,600円
15,000円
特定疾病認定者 10,000円

[変更点]太枠部分が変更となります。

・従来の現役並み所得者が3つに細分化され、一般の外来限度額が引き上げられます。

※[ ]内は多数該当分。

※「1%」とは、高額療養費の算定対象になった医療費の1%をいいます。

※現役並み所得者とは、中建国保に加入している同一世帯の70歳以上75歳未満の人の中に現役並みの所得(課税所得が145万円以上)の人が1人でもいる場合です。ただし、70歳以上75歳未満の人の収入の合計が、基準収入額(年収が単身世帯で383万円、2人以上世帯で520万円)未満の場合は届出により1割または2割負担となります。

※低所得者Ⅱは住民税非課税世帯、低所得者Ⅰは住民税非課税世帯で各所得が全て無い世帯となります。

※月の途中で75歳になり後期高齢者医療制度へ移行する場合、移行する月の自己負担限度額は上記金額の2分の1になります。

自己負担額の計算には基準があります

  • ①暦月ごとに計算します。
    月の1日から末日までの受診について1ヵ月として計算します。暦の上で翌月にまたがる場合、計算は別になります。ただし、同一月内にいったん退院して、またそこへ再入院したような場合は、合わせて計算されます。
  • ②病院・診療所・訪問看護をうけている人ごとに計算します。
    複数の病院へ同時にかかっている場合は病院ごとに計算します。また訪問看護をうけている場合も同様です。
  • ③歯科は別の病院(診療所)として扱います。
    病院または診療所に内科などの科と歯科がある場合は、内科などの科と歯科は、別の病院または診療所として扱います。
  • ④入院と外来は別々に扱います。
    ひとつの病院・診療所でも、入院と外来は別々に扱います。

こんなときは

  • ①月に21,000円以上を2回以上支払ったとき(世帯合算)
    ひとつの世帯で1ヵ月に21,000円以上の自己負担額を1人で2ヵ所以上に支払うか、あるいは2人以上が支払ったとき(70歳以上の家族がいる場合は70歳以上の人の自己負担額を全部合算)、自己負担額を超えた額が、後で払い戻されます。
  • ※他の健康保険の加入者とは合算されません。
  • ②年4回以上、高額療養費に該当したとき(多数該当世帯)
    ひとつの世帯で直近の12ヵ月間に高額療養費が既に3回支給されている場合には、4回目以降は自己負担額が所得区分に応じて減額されます。
  • ※ただし、前期高齢者の個人単位外来分は対象になりません。

手続きにはマイナンバーの記入と本人確認が必要です。(本人確認の書類についてはこちら

●保険証と印鑑の他に必要な書類

  • ①高額療養費支給申請書(中建国保の窓口にあります)
  • ②組合員と中建国保に加入している家族全員分の所得(課税)証明書または非課税証明書
    受診した月の属する年度の証明書が必要です。ただし受診した月が4月から7月のときは前年度の証明書となります。
  • ③マイナンバーに関する本人確認書類
注意

・保険診療の対象とならない、入院したときの食事代・差額ベッド代などは高額療養費の自己負担額には含まれません。

・払い戻しは、治療をうけた月から、早くても3ヵ月後になります。

・国や都県、市町村などの行う公費負担医療の適用をうけている人の高額療養費は、中建国保が直接関係機関に支払います。原則として払い戻しはありません。

・ケガによる治療の場合は、傷病原因等報告書(調査票)をあわせて提出してください。

窓口での負担を軽減する方法
(高額療養費の
現物給付)があります

中建国保が交付した「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口に提示した場合は、(ひとつの医療機関で1ヵ月の)窓口での支払いが高額療養費の自己負担限度額までとなります。

※70歳以上の人は高齢受給者証ですでに現物給付されていますが、低所得者の場合は自己負担限度額が減額されますので手続きをしてください。

手続きにはマイナンバーの記入と本人確認が必要です。(本人確認の書類についてはこちら

●保険証と印鑑の他に必要な書類

  • ①限度額適用・標準負担額減額認定申請書(中建国保の窓口にあります)
  • ②組合員と中建国保に加入している家族全員分の所得(課税)証明書または非課税証明書
  • ③マイナンバーに関する本人確認書類
注意

・通院または入院した月の月末までに申請すれば、その月から適用されます。(翌月になると、さかのぼって認定はできません)

・健康保険適用部分のみが対象になります。入院時の食事代、差額ベッド代などは除きます。

・70歳未満の組合員であれば後日、支払った自己負担限度額から17,500円を控除した額が償還金として払い戻されます。

高額な治療が長期間必要になった場合
(特定疾病受療証の交付)

高額な治療が長期間必要になった場合、医療費負担の軽減を図るため、中建国保から「特定疾病受療証」の交付をうけます。保険証と一緒に医療機関の窓口に提出すれば、医療機関の窓口で10,000円または20,000円を限度として支払えばよいことになっています。(高額療養費の特例の扱い)

対象疾病 70歳未満 70歳以上
人工透析をうけている慢性腎不全 上位
所得者
20,000円 10,000円
一般・
非課税
10,000円
血漿分画製剤を投与している
先天性血液凝固第Ⅷ因子障害
または第Ⅳ因子障害(血友病)
10,000円
抗ウイルス剤を投与している
後天性免疫不全症候群

※人工透析が必要でなくなった場合には、原則として対象疾病から外れますので、特定疾病受療証を返してください。

手続きにはマイナンバーの記入と本人確認が必要です。(本人確認の書類についてはこちら

●保険証と印鑑の他に必要な書類

  • ①特定疾病認定申請書(中建国保の窓口にあります)
  • ※医師の証明をうけること
  • ②組合員と中建国保に加入している家族全員分の所得(課税)証明書または非課税証明書
  • ③マイナンバーに関する本人確認書類

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